AZ OBSTRUKCIÓS ICTERUST OKOZÓ
MÁJ ÉS EPEBETEGSÉGEK
Az epeképzés és kiválasztás a máj feladata – az epe epefestéket, epesavakat, elektrolitokat, zsírnemű anyagokat tartalmaz. Az epefesték a széteső vörösvérsejtek haemoglobinjából képződik – indirekt
bilirubin alakul ki. Mivel a szervezetben elöregedő vörösvérsejtek szétesése élettani folyamat, az indirekt bilirubin normális körülmények között is megtalálható a vérben. A mennyiségét a vörösvérsejtek pusztulásának foka és a működő
májsejtek száma, illetve teljesítőképessége határozza meg. Az indirekt bilirubin a vérben fehérjéhez kötött állapotban van, vízben nem oldódik. A májsejtek enzimműködése az indirekt bilirubinból direkt bilirubint képez, ezt a májsejtek az epeutakban választja ki. Az epeutakból a bilirubin a vékonybélbe kerül, ahol részben szterkobilinné, részben urobilinogénné alakul át. Ezen átalakulás a bélbaktériumok hatására jön létre. A szterkobilin a széklet festenyzettségét adva, azzal ürül ki a szervezetből. Az urobilinogén egy része a vena portaen keresztül a bélből visszaszívódik a májba, amelyet a májsejtek ismét bilirubinná alakítanak vissza, más része urobilinogén formájában a vesén át a vizeletbe kerül. A bilirubin egy része tehát a máj és a bél között állandó körforgásban van. A máj működése és a bilirubin anyagcsere közötti szoros összefüggés érthetővé teszi, hogy a máj betegségeiben gyakran találkozunk a bilirubin – anyagcsere azon zavaraival, amelyet sárgaságnak nevezünk. Ha a szérum epefestéktartalma jelentősen megemelkedik szemmel látható jelei is vannak. Először a sclerán, nyálkahártyákon látható a sárga szín, mely a bilirubin szint emelkedésével a bőrre is kiterjed, és egyre mélyebb árnyalatot ölt, egészen a zöldessárga színig. A bilirubin felszaporodása több okból is létrejöhet, ennek alapján az icterus három formáját különböztetjük meg:
1.) Haemolyticus icterus: a vörösvértestek idő előtti és nagy számban történő elpusztulásának következménye. A vérben felszaporodik az indirekt bilirubin, a duodenumnedv és a széklet sötét színű.
2.) Hepatocellularis, peranchymas icterus: akut vagy krónikus májsejt pusztulás miatt jön létre – a májsejtek sérülése miatt az indirekt bilirubinból nem képződik megfelelő mértékben direkt bilirubin, és a képzett direkt bilirubint sem képesek kiválasztani. A vérben a direkt és indirekt bilirubin is felszaporodik, ezért a vizeletben is találunk bilirubint. A széklet világosabb színű lehet, a vizelet sötétebb.
3.) Mechanikus, obstructios icterus: oka epepangás, amely a májon kívüli akadály miatt jön létre. Ez lehet kő, szűkület, megnagyobbodott hasnyálmirigy. A vérben felszaporodik a direkt bilirubin, mely a vizeletben is kimutatható, nincs azonban a vizeletben urobilinogén. A székletbe sem jut szterkolibilin, emiatt a széklet világos, teljes elzáródáskor fehér, agyagszerű.
Leggyakoribb obstrukciós icterust kiváltó epebetegség az epekövesség (cholelithiasis), amely a civilizált ember betegsége. Minden életkorban előfordul, nőknél gyakrabban, mint férfiakon. Az epekőképződés pontos mechanizmusa nem ismert, de bizonyosnak látszik, hogy több tényező játszik szerepet:
- Az epekő képződéséhez olyan epe szükséges, amelyben a koleszterin mennyisége az epesavak és foszfolipidek mennyiségéhez képest jelentősen megnő. Ez az ún. litogén epe, melyből a koleszterin kicsapódik.
- Fontos tényező az epehólyag motilitása vagy infekciója, mely szintén elősegítheti az epekőképződést. A kövek keletkezéséhez valamilyen alapanyag – nyála, hámsejt, baktérium, epefesték – szükséges, mely körül a kristályosodás kialakul. Pangás megkönnyíti az epekőképződést és a kövek növekedését, a gyulladás megváltoztathatja az epe összetételét, és gyulladásos alapanyagot szolgáltat a kőképződéshez.
- Kedvez a kőképződésnek az enterohepaticus epesav keringés bármely megszakítása: a diabetes, köszvény, ösztrogének hatása, a terhesség és a májcirrhosis.
A keletkezett kövek lehetnek tiszta koleszterinből, lehetnek pigmentkövek (bilirubin, kalcium), és leggyakrabban kevert kövek. Annak megfelelően, hogy az epekövek hol helyezkednek el, különböző következményekkel járnak.
Az epekőbetegség kezdetben enyhe, nem jellemző dyspepsiás panaszokat okoz, melyeket erős hasi puffadás, teltségérzés, enyhe hányinger kísér. Mindezek a panaszok fokozódnak zsíros, vagy bizonyos ételek – tejszín, tojás, hagyma – fogyasztása után. Típusos esetben az epekő súlyos, görcsös fájdalmakkal, epekő colica formájában jelenik meg. A jobb bordaív alól induló, hátba, jobb lapocka és jobb váll irányába sugárzó fájdalom a legjellegzetesebb tünet. Ez a fájdalom akkor jelentkezik, ha a kő időlegesen vagy véglegesen az epevezetékekbe ékelődik. A betegség kimenetele a kő sorsától függ, amennyiben véglegesen megakad a d. choledochusban az elzáródásos sárgaság tünetei alakulnak ki. A fájdalom mellett megjelenik az icterus és a láz is.
Az epehólyag és epeutak daganatai viszonylag ritkán fordulnak elő, az epeutak carcinómájának vezető tünete a sárgaság. Radikális műtét csak ritkán lehetséges, legtöbbször palliatív műtétek végezhetőek, a prognózis igen rossz.
Ugyancsak obstrukciós icterust okozhat a hasnyálmirigyrák, amely időskorban, főleg férfiakon előforduló daganat. Kezdeti tünetei nem jellegzetesek, lényegében azonosak az általános daganatos tünetek. Később a daganat miatt megnagyobbodott pancreas fej összenyomja a ductus coledochust, és elzáródásos sárgaságot okoz. A fájdalmatlanul kialakuló icterus esetében elsősorban pancreascarcinomára gondolhatunk.